Ονομ/νυμο Παιδιου:
Ημερομηνία Γεννήσεως:
Ονομ/μο Πατέρα Ονομ/μο Μητέρας
Διεύθυνση Κατοικίας
Τηλέφωνα Πατέρα
Τηλέφωνα Μητέρας
Ιστορικό Παιδιού (αναφέρετε εάν αντιμετωπίζει κάποιο σοβαρό πρόβλημα υγείας το όποιο θα πρέπει να γνωρίζουμε για την ασφάλεια του παιδιού σας)
